Ośrodek dla osób uzależnionych

Formularz zgłoszeniowy

Wszystkie pola są obowiązkowe.

Dane osobowe Imię Nazwisko Nr telefonu Data urodzenia Płeć

Osoba pierwszego kontaktu Imię Nazwisko Nr telefonu

Od czego jesteś uzależniony? Alkohol Nikotyna Kofeina Marihuana Opiaty Zakupy Internet Seks Hazard

Opisz krótko swoją historię

Jaka forma terapii Cię interesuje? Terapia PREMIUM (spotkania grupowe i indywidualne z psychoterapeutą) Terapia grupowa Terapia indywidualna Czas pobytu w ośrodku

Darmowy hosting zapewnia PRV.PL